Inscription

bulletin d’inscription

Nom : _________________________

Prénom : __________________________

Adresse personnelle : _____________________________________________

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Mail : ___________________________________________________________

Organisme professionnel : __________________________________________

Fonction: _______________________________

Adresse: ________________________________________________________

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0 Formation permanente : 90 euros

0 Inscription individuelle avant le 15/09/14 : 30 euros

0 Inscription individuelle après le 15/09/14 : 50 euros

0 Étudiant (avec justificatif) : 15 euros

0 Personnel du Centre Hospitalier de Douai.

L'U.R.F.D.A. est une association régie par la Loi de 1901.

N° formation professionnelle continue : 31 59 03 97 9 59

Ces rencontres peuvent être prises en

charge par votre employeur, avec une convention.

Ce feuillet accompagné de son paiement

 (chèque à l'ordre de l'U.R.F.D.A.) est à adresser au :

Secrétariat de la "Douzième journée de l'addictologie de Douai"

37 rue Victor Gallois, 59500-DOUAI

Tél.: 03.27.94.77.30/ Fax: 03.27.94.77.37